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              1 米 9 小伙門診抽搐 4 次,主任束手無策,原因竟藏在 20 年前

              [轉載出處:www.ab3at.com]

              本文作者:查斯汀娜 [本文來自:www.ab3at.com]


              「陸姐!趕緊!跟我來一趟,眼科門診出了點情況?!?/span>


              我正在辦公室忙里偷閑改師妹的論文,推門而入一個行跡匆匆的白大褂,是急診的小梁。


              「眼科門診?什么情況需要神內的來幫忙???」我對此有點疑惑。


              「一個小伙子,在診室門口癲癇發作了,連續發了四次,好不容易用藥壓下來的?!剐×阂贿呄蛲庾咧?,一邊和我解釋,「還有,患者的腦核磁也有點問題,我剛才大概瞟了一眼,像是上矢狀竇有個不小的血栓,這肯定是你們神內的活兒了吧?」


              上矢狀竇血栓形成,屬于腦靜脈系統血栓形成的的一種,罕見且病程兇險。我不再多問,緊隨梁醫生一路小跑到了急診搶救室。



              01.


              第一眼見到阿峰,我的感覺只有一個:好高……


              此時他已經恢復了清醒,雖然躺在病床上,但還是能夠感受到身高至少有一米九以上。


              這么一比,平時恨不得把「一米八」寫在臉上的小梁都有點不夠看了。


              雖然初步的神經系統體格檢查并無異常,但阿峰的腦核磁結果卻明確顯示上矢狀竇前部和右額葉凸面皮質靜脈各有一枚血栓,右額上回皮層和右額葉白質出現了明顯水腫。


              圖源:參考資料 15


              這極有可能就是他反復癲癇發作的原因。


              盡管阿峰的暫時狀態尚可,但他顱內的兩枚血栓一旦完全閉塞血管,很可能引起更嚴重的癲癇發作,甚至是危及生命。


              必須立即住院!


              先上肝素阻止血栓進一步擴大,我又給阿峰安排了 CT 腦血管造影等關鍵檢查。接下來,還有一個重要的難題需要解決:阿峰突發血栓的病因究竟是什么?


              腦靜脈系統血栓形成,這一疾病的總體年發病率在十萬分之一左右,男女比例為 1:3,在男性群體中更為罕見。


              男性患者絕大多數情況下,需要考慮外傷、手術后、遺傳性易栓癥、充血性心力衰竭、惡液質、癌癥、藥物、感染性疾病和免疫性疾病等多種病因。


              「首先肯定排除外傷?!孤牭较⒑蟾鷣韺W習的師妹分析道,「雖然他在眼科門診的時候摔傷頭部,但那應該是由于癲癇發作而導致的,創傷誘發的血栓形成不會如此迅速?!?/span>


              我點點頭,腦核磁的結果也提示阿峰的癲癇繼發于血栓。


              還有什么可能?


              「部分腦靜脈系統血栓形成可由感染或免疫性疾病引起,比如狼瘡……」師妹一邊思考一邊背出了聲。


              「但患者的白細胞計數完全正常,血沉也只有輕度升高,更沒有這些疾病的相關癥狀和體征?!刮医舆^她的話。


              「他的血小板計數有輕度減少,活化凝血酶原時間也略有延長,會不會……」


              我打斷了師妹的猜想:「這個血是剛采的,他已經使用了大劑量的肝素,凝血指標異常應該是肝素的藥理作用?!?/span>


              事實上,除了四年前做過一次膽囊切除手術,阿峰的身體一向很健康,幾乎和醫院沒有什么交集,更沒有服用過和血栓形成有關的藥物。


              診斷思路到這里就卡住了,我只能整理好病例資料,準備明天和主任匯報一下情況。



              02.


              第二天早交班,我向主任匯報了阿峰的病情,并決定查房時再給阿峰做一次體格檢查,詳細詢問患者的病史和家族史,希望從可能的蛛絲馬跡中進一步篩查血栓的成因。


              一大堆查房人馬浩浩蕩蕩到達病房時,阿峰正在和病友有說有笑,絲毫不像一個顱內埋著兩枚「定時炸彈」的人。


              阿峰的身高有 1 米 90,而體格檢查顯示,臂展更是達到了驚人的 1 米 92。


              「好高啊……」站在我身后的師妹借著人群的遮擋小聲感慨道,緊接著又扯了扯我的衣服,「誒師姐,你覺不覺得……這個人長得有點像馬凡綜合征???」


              馬凡?我的大腦自動開始搜索起了這個關鍵詞。


              馬凡綜合征是一種遺傳性的全身結締組織疾病,患者通常因原纖維蛋白-1 基因(FBN1)異常,導致全身彈力纖維等結締組織重要成分無法維持正常功能,進而出現主動脈根病變、心臟病、骨骼異常生長和眼部晶狀體脫位等全身性臨床表現和并發癥。


              而在臨床上,由于馬凡綜合征患者存在長骨過度線性生長和關節松弛,往往可通過蜘蛛指、雞胸、肢體細長和脊柱側凸等典型的「馬凡綜合征面容」來篩查出絕大多數患者。


              不對,這和顱內血栓也沒什么聯系。我壓下這些亂七八糟的想法,側過頭和師妹說:「你可不要『以貌取人』啊?!?/span>


              遺憾的是,這一次查房,我們依然沒有發現什么關鍵線索。


              回到病房后,師妹一頭沖向書柜翻出了厚厚的《內科學》。


              「看什么呢?」我湊過去看了眼她正在研究的內容,「你還在惦記馬凡這回事兒??!論文改完了嗎?」


              「我早就改完發你郵箱啦!你剛還說不要『以貌取人』現在就來以貌取我……」


              師妹絮絮叨叨地翻到了馬凡綜合征的部分,我也不自覺地跟著看了起來。


              首先,馬凡綜合征幾乎總是呈常染色體顯性遺傳,但病史顯示,阿峰三代以內親屬們,雖然沒有明確否認馬凡綜合征病史,但都表示身體十分健康,除了一些常見的慢性疾病,基本沒有進過醫院,更沒有什么主動脈病變。


              其次,馬凡綜合征的確診要素之一是患者存在主動脈根部病變或者是主動脈瘤。而阿峰在 10 年前和 2 年前分別做過超聲心動圖檢查,結果沒發現任何涉及主動脈、瓣膜或心肌的問題。這些也是馬凡綜合征經常累及的部位。


              「那只能基因檢測了?咱們上次去聽心內王主任講馬凡的公開課時不是說,有不少馬凡綜合征患者是存在基因的新發突變,就不會表現出家族史嘛?!箮熋眠€不死心。


              我趕緊攔住她的癡心妄想:「你課別是只聽了一半,王主任也說了,現階段涉及馬凡綜合征的 FBN1 基因突變有 1000 多種,如果再考慮到有 10% 的馬凡綜合征是其他基因突變引起的,那我們要測的基因足足有幾千種。


              更何況,沒有證據表明馬凡綜合征和血栓形成有關聯,患者也沒有心血管癥狀,我們難道只是為了診斷而診斷?


              師妹總算冷靜了下來:「也是哦,上來就讓人家查基因,擱誰也理解不了啊?!?/span>



              03.


              我正在辦公室看師妹改過的論文,出乎意料的是,確實改得不錯,難怪她總譴責我「以貌取她」,看來以后也要多夸夸才行……


              正想著,有人敲響了辦公室的門。


              「誒醫生你好啊,打擾你一下,可以麻煩幫我們看一下報告嗎?上面說好像有點問題,但我們也看不太明白……」


              我回過頭,發現是阿峰的媽媽正站在門口。


              最近這幾天,阿峰的情況一直挺穩定,肝素治療下沒有出現任何血栓形成加速的跡象。有意思的是,不只師妹,科室里也有其他人問起過關于馬凡綜合征的情況,但這對我們的診斷也并沒有起到幫助。


              血栓形成的病因依舊不明。


              「什么報告?」我從電腦前站起身來。


              「之前我們不是在咱們醫院眼科做檢查嘛,孩子從小近視,想做個近視眼手術。誰知道呢,沒有等到結果就出事兒了,后來住進醫院,一忙起來也忘了,今天急診那邊的醫生幫忙把這個報告送回來了,我想著來問問這個應該找誰看一下……」


              「眼科報告單啊……眼科這個我們看不了的,我們是神內科,你要到門診掛眼科的號?!刮易焐蠜]說完,身體早就慣性地接過報告單瞟了一眼。


              裂隙燈檢查報告……雙眼晶狀體向鼻下方半脫位……


              嗯?晶狀體半脫位?


              我又想起了前幾天和師妹討論過的馬凡綜合征,一個最典型的眼科表現就是早發近視伴有雙眼晶狀體半脫位。


              難道真的是馬凡?


              在幫阿峰媽媽聯系眼科之后,我匆匆回到電腦前查起了資料——上次心內科王主任的講座 PPT。


              的確,馬凡綜合征患者確實會表現出晶狀體半脫位,但卻是向上方的脫位,而阿峰表現為鼻下方脫位……怎么又是差一點符合!


              我有些煩躁地接著翻看著 PPT,突然被「類馬凡表現」吸引住了目光。


              「類馬凡表現」是指患者擁有一些馬凡綜合征的典型特點,但問題卻出在其他基因突變甚至是后天疾病上。


              圖源:阜外精準醫學


              阿峰是否有這個可能?


              我翻出阿峰的病例,開始對照著表格逐一查看。


              考慮到阿峰此前的超聲心動圖檢查完全正常,以心血管表現為主的馬凡綜合征表型、二尖瓣脫垂綜合征和埃勒斯-當洛斯綜合征可以排除。


              阿峰的脊柱和關節都沒有明顯問題,先天性攣縮性蜘蛛指也不太可能。


              但是,如果將阿峰的體格特征和「雙眼晶狀體向鼻下方半脫位」這一最新信息結合在一起,答案似乎只剩下了一個——同型半胱氨酸尿癥!



              04.


              同型半胱氨酸尿癥是一種由同型半胱氨酸代謝障礙,導致患者尿液和血液中同型半胱氨酸大量積累所引發的疾病。該病患者通常存在蜘蛛指、雞胸、肢體細長等類似于馬凡綜合征的體格特征和晶狀體脫位。


              不過,和馬凡綜合征易于區分的是,同型半胱氨酸尿癥患者的晶狀體脫位方向和馬凡不同,大多呈向鼻下方脫位,也有時向外移位,且沒有馬凡特征性的主動脈病變。


              更為重要的是,同型半胱氨酸尿癥患者幾乎都有嚴重的血栓形成傾向,如果阿峰得的真是這種病,就可以「完美」解釋他顱內血栓的由來了。


              猜想「完美」,還需要事實驗證。


              幸運的是,比起需要基因檢測來排查的馬凡綜合征,同型半胱氨酸尿癥往往可通過查血確診:通過血漿中同型半胱氨酸和甲硫氨酸(二者常同時升高)的水平來確診。


              我馬上為阿峰安排了血漿同型半胱氨酸和甲硫氨酸的檢查,并著手和阿峰的媽媽溝通基因檢測的事宜。


              很快,實驗室檢查結果出爐,阿峰血漿的同型半胱氨酸水平高達 365μmol/L,是正常值的二十多倍,甲硫氨酸水平也高達 570nmol/L,是正常值的十多倍。同時,針對葉酸和維生素 B12 的檢查也完全正常,排除了這兩種維生素缺乏導致的同型半胱氨酸水平升高。


              而這個結果也解釋了阿峰為何會出現如此兇險的腦部血栓——血栓栓塞疾病正是同型半胱氨酸尿癥的主要表現之一。


              同型半胱氨酸是一種已經被證實的心血管疾病獨立危險因子。


              它具有內皮細胞毒性,會通過促進血小板對膠原、纖維蛋白原的黏附,并增加纖維蛋白原水平,以此來促進血栓形成。此外,還會促進血管平滑肌細胞的增生、遷移及動脈粥樣硬化發生。


              拿上化驗報告,我順利征得了阿峰和母親的同意。隨后,阿峰的血液樣本迅速被送往第三方實驗室進行測序,結果顯示,胱硫醚-β-合成酶(CBS)的兩個等位基因上各存在一個失活突變,終于證實了同型半胱氨酸尿癥的診斷。


              好在,雖然是一種罕見病,但同型半胱氨酸尿癥的治療并不困難。在服用了維生素 B6 和甜菜堿后,阿峰的血漿同型半胱氨酸水平迅速下降,顱內血栓也在肝素治療下好轉。


              更有針對性的問診得知,阿峰在兒時曾被診斷為學習障礙和注意缺陷多動障礙,一度嚴重到需要老師特殊照顧,但由于他順利地考入大學,并在隨后的學習中一切正常,阿峰的母親也就沒有在意這件事情。


              而我在第一次接診阿峰時,沒有注意到阿峰去眼科就診的原因,也忽視了他四年前接受的膽囊切除術和疾病的聯系——實際上,同型半胱氨酸尿癥患者大多在兒童期會出現發育遲緩和近視,并在年輕時就表現出明顯的膽囊病變。


              幾個星期后,阿峰順利出院?!敢悦踩∪恕惯@個詞,從此在我心里也有了新的含義。(策劃:z_popeye、監制:gyouza)


              本文改編自真實病例 [15]


              致謝:本文經?神經內科主治醫師 秦麗麗、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科主任醫師?劉越、湖北武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳?專業審核



              【注】


              神經內科主治醫師 秦麗麗?審核意見:


              同型胱氨酸尿癥是蛋氨酸代謝過程中由于酶缺乏而引起的一種遺傳性疾病,它是常染色體隱性遺傳病,它有至少三種不同的生化缺陷型,分別是:胱硫醚合成酶缺乏型;甲基轉移酶缺乏型;5,10-N-甲烯四氫葉酸還原酶缺乏型。每種類型的臨床表現會有所差異,本例患者為胱硫醚合成酶缺乏型。


              此病的主要臨床表現有多發性血栓栓塞、出現神經系統癥狀,如癲癇、驚厥發作,智力落后(小兒期)、晶狀體異位、指趾過長、骨骼改變、反復感染等。在臨床上,當考慮患者有本病可能時,我們還可以安排患者進行 X 線和骨密度檢查,判斷患者是否存在骨質疏松及脊柱側彎等骨骼改變,從而協助診治。


              在神經內科,同型半胱氨酸指標具有非常重要的價值,它是腦梗塞的危險因素之一,所以我們常規會化驗「血同型半胱氨酸」指標,這樣有利于早發現、早診斷,避免漏診。


              另外,詳細地詢問病史真的非常重要,本例患者兒時有「學習障礙和注意缺陷多動障礙」,這對于早日明確診斷具有非常重要的價值。



              題圖來源:YouTube 視頻截圖

              參考資料:

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              8. 8 分子膠藥物開發進展

                傳統小分子藥物的藥理感化是一藥對應一靶標,即使一藥多靶 (包羅脫靶)也是1:1的離別連系。藥物與靶標的連系遵循質量感化定律,連系的熱力學和

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